품행장애(Conduct Disorder), 반항성장애(Oppositional Defiant Disorder)

아이가 말을 안들을때 - 혹시 품행장애(Conduct Disorder)나 반항성장애(Oppositional Defiant Disorder)?

 

“아이가 공부를 너무 안 해요.” “아이가 말을 잘 안 들어요.” “시키는 대로 제대로 하는 적이 없어요.”

 

자녀를 둔 부모님들이 모여서 자신의 아이들에 대해 이야기를 할 때 심심치 않게 들을 수 있는 말들입니다. 특히 사춘기에 들어선 청소년들을 자녀로 둔 부모님들이라면 십분 공감하실 수 있을 것입니다.

 

물론, 대부분의 부모님들은 경험상 이것이 한 때 뿐이라는 것을 알고 계실 것입니다. 자아가 발달하면서 스스로 생각하고 판단할 수 있는 능력이 생기고, 그로 인하여 생기는 독립심이 청소년들의 ‘반항기’를 불러오는 큰 요인 중 하나이기 때문이지요. 스스로의 의견을 내세우고, 남의 말을 무조건듣기보다는 자신의 판단을 믿게 되는 것은 정상적인 발달 과정 중 하나입니다. 그래서 어느 정도의‘반항’이나 ‘저항’은 대부분의 부모님들께서 용납하게 되시는 것입니다. 이해가 가능한 선까지는 말이지요.

 

하지만 그 중에는 이해나 용납이 되는 수준을 넘어서도 한참 넘어서는 경우도 찾아볼 수 있습니다.남을 육체적 또는 정신적으로 괴롭히고, 권위에 무조건적인 반항을 보이거나, 남의 물건을 훔치는 등 용납할 수 없는 행동을 지속적으로 보이는 아이들의 이야기입니다.

 

이러한 아이들은 경우에 따라 심리학적 진단으로 ‘품행장애’ 또는 ‘반항성 장애’를 가진 것으로 판단하고, 상담치료를 통해 사회적으로 용납되지 않는 이러한 행동을 스스로를 위해서라도 더 이상 하지 않도록 조치를 취하는 것을 적극 권장하고 있습니다.

 

여기서, 품행장애와 반항성장애에 대해 잠깐 짚고 넘어가 볼까요?

 

품행장애(Conduct Disorder:CD)란 아이가 사람이나 동물, 또는 남의 재산에 대해 파괴적, 위협적, 기만적, 또는 잔인한 성격을 띄는 행동을 보일 때 내릴 수 있는 진단입니다. 물건을 훔치거나 사기를 치는 일, 가출행위, 남을 육체적으로 상하게 하는 폭력적 행동들 등이 여기에 모두 포함될 수 있습니다. 단지 한번 이러한 행동을 보인 것만으로는 섣불리 판정을 내릴 수 없으며, 지난 1년 동안3번, 그리고 그 중 한번은 지난 6개월 안으로 일어난 일이어야 품행장애로 진단할 수 있습니다. 한번 크게 일을 치룬 후 반성하고 품행을 고치는 아이들의 경우는 이에 해당하지 않는다고 볼 수 있는 것이지요. 지속적으로 문제가 되는 행동을 보일 때는 아이에게 무언가 문제가 있지는 않는가 생각을 해 보셔야 한다는 뜻입니다.

 

이에 비해 반항성 장애(Oppositional Defiant Disorder: ODD)는 품행장애에 비해 한단계 낮은 수위를 일컫는 명칭이라고 볼 수 있습니다. 비록 품행장애에 해당될 정도로 심한 경우는 아니지만, 기본적으로 반항적이거나 공격적, 적대적, 신경질적, 보복적, 또는 갈등을 유발하는 문제성 행동들을 지속적으로 보인다면 반항성 장애가 있지는 않은지 의심해 볼 필요가 있습니다. 품행장애나 반항성장애 모두 아이의 미래에 매우 심각한 영향을 끼치고 좋지 않은 결과를 초래할 수 있기 때문에 조기 발견과 치료가 매우 중요합니다. 품행장애나 반항성장애를 가진 아이들이 치료를 받지 않고 자란다면, 성인이 되어서 범죄자가 되어 감옥에 가게되거나 마약중독에 걸릴 확률이 높아지고, 심지어는 반사회적인격장애(Anti-Social Personality Disorder: ASPD)로 발전될 가능성까지 있기 때문입니다. 이것은 아이 스스로에게도 해가 되는 일이지만, 본인 뿐만 아니라 그 가족들과 나쁜 행동들의 피해자들, 그리고 더 크게는 사회적으로도 피해가 오기 때문에 결국 모두에게 피해를 끼치게 됩니다. 그러므로 아이에게 품행장애나 품행장애로 발전될 가능성이 있는 반항성장애가 있다고 의심이 되신다면, 반드시 의사나 심리전문가와 상의를 하시기를 권장해 드립니다.

 

여기서 주의해야할 것은, 품행장애나 반항성장애처럼 보이지만 아닌 경우입니다.

 

대표적인 예가 주의력결핍과잉행동장애(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: ADHD)인데요, 원인은 달라도 결과적으로는 지시에 따르지 못하고 부모에게 스트레스를 많이 줄 수 있기 때문에 그로부터 비롯되는 부모와 자녀 사이의 갈등으로 인해 품행성장애가 나타나거나 성인이 되어서 ASPD로 이어지는 경우도 있습니다. 즉, 품행장애가 원래는 없었지만, 아이가 반항을 하고 말을 듣지 않는다고 여기고이에 대해 야단을 치는 부모님들로 인하여 오히려 없던 품행장애가 생겨버리는 것이지요. 하지만 알고 보면 ADHD로 인해 나타나는 증상들과 품행장애 또는 반항성장애로 인해 나타나는 증상들은 매우 다르며, 그렇기 때문에 부모님께서 조금만 주의를 기울여 주신다면 어렵지 않게 구분할 수 있고, 그에 대해 올바른 대처를 해주신다면 큰 도움이 될 수 있습니다. 그렇다면 ADHD와 품행장애, 그리고 반항성 장애는 어떻게 다를까요? 알아보기 쉽게 표로 정리해 보았습니다.

 

주의력결핍과잉행동장애 (Attention Deficit/Hyperacitivity Disorder)	반항성장애 (Oppositional Defiant Disorder)	품행장애 (Conduct Disorder)
∙공부하거나 놀때 장시간 집중하지 못한다 ∙말을 잘 듣지 않고 있는 모습을 자주 보인다 ∙무언가 지시를 하면 시작은 해도 끝까지 마무리를 못한다. ∙지속적인 사고력을 요구하는 일을 싫어하거나 피하려든다 ∙건망증이 심하다 ∙외부자극에 쉽게 신경이 분산된다 ∙가만히 앉아 있지를 못한다. ∙수업 시간 등 적절하지 못한 때에도 일어나서 돌아다닌다. ∙말이 매우 많다 ∙항상 비정상적으로 활동적이다 ∙차례를 지키는 것을 잘 못한다. ∙남이 말할 때 잘 끼어든다.	∙화를 쉽게 자주 낸다 ∙어른과 말다툼을 자주 한다 ∙고의적으로 어른이 시키는 일을 하지 않거나 요구하는 사항에 반항한다 ∙의도적으로 남을 짜증나게 한다 ∙스스로의 실수나 잘못된 행동을 남의 탓으로 돌린다 ∙쉽게 짜증을 내거나 남의 행동에 쉽게 신경질을 낸다 ∙분노나 증오의 감정을 자주 드러낸다 ∙보복적인 행동이나 성격을 자주 보인다	∙남을 협박하거나 위협하는 행위를 자주 한다 ∙싸움을 자주 일으킨다 ∙남의 물건을 훔치거나 강탈한다 ∙위험한 도구나 무기를 써서 남에게 해를 가한다 ∙화재를 일으킨다 ∙남의 재산을 파괴한다 ∙남의 집으로 무단침입하여 도둑질을 한다 ∙동물을 학대한다 ∙원하는 것을 얻기 위해 남을 속인다 ∙외박이나 가출을 한다. ∙폭력을 동원해서라도 남에게성적인 행동을 강요한다.

 

 

위의 표에서 볼수 있듯이, 세가지 모두 생각보다 쉽게 구분할 수 있습니다. 특히 ADHD의 경우, 시키는 일을 의도적으로 반항하기 위해서 안하는 것이 아니라, 지시에 제대로 따를 수 있는 능력이 없는 것입니다. 그럴 때 하나씩 하나씩 단계별로 마칠 때마다 지시를 해주면, 충분히 과제를 수행할 수 있습니다. 공부를 제대로 하지 못하는 것도 시키니까 하기 싫어서 안하는 것이 아니라, 주의력이 너무 쉽게 분산되고 한곳에 장시간 집중을 할수 있는 능력이 결핍되어 있기 때문에 학습에 어려움을 겪는 것입니다.

 

이럴 경우는 ADHD가 있는 아이들에게 맞추어진 교육방식을 진행함과 동시에 주의력을 키우는 훈련을 시켜주는 것이 통상적인 대처방법입니다. 이에 비해 반항성장애나 품행장애의 경우는 고의적으로 권위에 반항하는 것이 ADHD와 가장 구별되는 특징이라고 볼수 있겠습니다. 또한, 반항성장애의 경우는 행동에 매우 큰 문제가 아직은 보이지 않지만, 그보다 윗단계인 품행장애의 경우는행동으로 문제가 직접 나타나는 것이 차이점이라고 볼 수 있겠습니다.

 

그렇다면 품행장애나 반항성장애에 대한 치료는 어떻게 해야 할까요?

 

품행장애나 반항성 장애의 경우, 유전적 요인이 어느 정도는 있지만 가장 큰 요인은 가족환경과 성장배경입니다. 즉, 아이 혼자서만 상담치료를 받아서는 한계가 있다는 것입니다. 상담을 통하여 가족환경이나 학교생활, 그리고 성장배경에 대해 충분한 조사를 하여 아이가 이렇게 된 원인이 무엇인지확실하게 알아서 근본적인 부분부터 고쳐나가야 합니다. 그러기 위해서 반드시 필요한 것이 바로 부모님들의 협조입니다. 아이가 애초부터 반항적인 행동을 하게 된 원인과 환경요인을 알아내어 그에 대한 적절한 조치를 취한다면, 아이의 회복에 매우 큰 도움이 될 것입니다.

 

반항성장애의 진단기준

▣ DSM-Ⅳ 반항성 장애(Oppositional Defiant Disorder) 진단 기준 A. 거부적, 적대적, 도전적 행동 양상이 적어도 6개월 이상 지속되고, 다음 중 적어도 4가지(또는 그 이상)가 존재한다: (1) 흔히 버럭 화를 낸다. (2) 흔히 어른과 논쟁한다. (3) 흔히 적극적으로 어른의 요구나 규칙을 무시하거나 거절한다. (4) 흔히 고의적으로 타인을 귀찮게 한다. (5) 흔히 자신의 실수나 잘못된 행동을 남의 탓으로 돌린다. (6) 흔히 타인에 의해 기분이 상하거나 쉽게 신경질을 낸다. (7) 흔히 화내고 원망한다. (8) 흔히 악의에 차 있거나 앙심을 품고 있다. 주의: 나이가 비슷하고 동일한 발달 수준에 있는 다른 사람들에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 반항적 행동이 더 빈번하게 발생될 경우에만 진단 기준을 고려한다. B. 행동 장해가 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다. C. 이 행동은 정신증적 장애 또는 기분장애의 기간 중에만 나타나지 않는다. D. 품행장애의 진단 기준에 맞지 않아야 하며, 18세 이상이라면, 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞지 않아야 한다. ▣ 반항성 장애(Oppositional Defiant Disorder) 1. 진단적 특징 반항성 장애의 필수 증상은 권위 인물에 대해 반복되는, 거부적, 도전적, 불복종적, 적대적 행동이 적어도 6개월 이상 지속되고(진단 기준 A), 다음 행동 가운데 적어도 4가지 행동이 빈번하게 발생되는 것이 특징이다: 화내기(진단 기준 A1), 어른과 논쟁하기(진단 기준 A2), 적극적으로 어른의 요구나 규칙을 무시하거나 거절하기(진단 기준 A3), 고의적으로 타인을 귀찮게 하기(진단 기준 A4), 자신의 실수나 잘못된 행동을 남의 탓으로 돌리기(진단 기준 A5), 타인에 의해 기분이 상하거나 쉽게 신경질 내기(진단 기준 A6), 화내고 원망하기(진단 기준 A7), 또는 악의에 차 있거나 앙심을 품고 있기(진단 기준A8), 반항성 장애가 진단 내려지기 위해서는 나이가 비슷하고 동일한 발달 수준에 있는 다른 사람들에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 그러한 행동이 더 빈번해야 하고, 그러한 행동이 사회적, 학업적, 직업적 기능에 심각한 장해를 초래해야 한다(진단 기준 B). 만약 행동장애가 정신증적 장애 또는 기분장애 기간에만 나타나거나(진단 기준 C), 품행장애 또는 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞는다면(18세 이상의 개인에서), 반항성 장애는 진단 내려지지 않는다. 거부적이고 도전적인 행동은 지속적인 고집, 지시에 대한 저항, 어른이나 친구와의 타협, 양보, 협상을 하지 않는 양상으로 표현된다. 또한 도전은 대개 명령을 무시하고, 논쟁하고, 실수에 대한 비난을 받아들이지 못하는 양상으로 표현된다. 적개심은 어른이나 친구에게 직접적으로 표현되고, 고의적으로 귀찮게 굴거나 언어적으로 공격하는 양상으로 나타난다(흔히 품행장애에서 심각한 신체적 공격성은 나타나지 않는다). 이 장애의 표현은 거의 대부분 집에서 나타나는데, 학교나 지역사회에서는 나타나지 않을 수 있다. 증상은 전형적으로 잘 알고 있는 어른이나 친구와의 관계에서 더 잘 나타나고, 따라서 임상적인 관찰 도중에는 분명히 나타나지 않을 수 있다. 이 장애를 갖고 있는 개인들은 흔히 자신을 반항적이거나 도전적이라고 생각하지 않고, 자신의 행동을 불합리한 요구나 환경에 대한 반응이라고 정당화한다. 2. 부수적 특징 및 장애 부수적 특징 및 장애는 개인의 나이와 반항성 장애의 심각도에 따라 다양하다. 남자의 경우, 반항성 장애는 학령기 이전 동안에는 문제가 되는 기질이나(예: 높은 반응성, 진정되기가 어려움), 높은 운동 활동성을 지니고 있는 개인들에게서 더 잘 발병하는 것으로 보여진다. 학령기 동안에는, 자존심이 낮고, 기분의 변동이 심하고, 좌절에 견디는 힘이 약하고, 욕을 하고 술, 담배 및 불법 약물을 조기에 사용하기도 한다. 부모, 교사, 친구 관계에서 갈등이 빈번하다. 부모와 자녀 사이가 심하게 악화되는 악순환이 일어나기도 한다. 반항성 장애는 양육자가 자주 바뀜에 따라 소아에 대한 보살핌이 결여된 가정에서, 또는 엄격하고, 모순되거나, 자녀 양육이 소홀한 가정에서 흔히 발병한다. 주의력-결핍 및 과잉행동장애는 반항성 장애가 있는 소아에서 더 흔하다. 또한 학습장애와 의사소통장애가 반항성 장애에 동반되는 경향이 있다. 3. 특정 나이 및 성별 특징 일시적인 반항성 장애는 학령기 이전의 소아와 청소년에 있어서 매우 흔하기 때문에, 이 발달 시기 동안 반항성 장애를 진단하려면 신중해야 한다. 반항성 장애의 증상의 수는 나이가 들어감에 따라 증가하는 경향이 있다. 이 장애는 사춘기 전에는 여성에 비해 남성에게서 더 많이 발병하지만, 사춘기 이후에는 발병률이 같아진다. 남자에게 대면적 행동이 더 많고 증상이 더 오래 지속되는 점을 제외하고는 증상은 일반적으로 남녀에서 비슷하다. 4. 유병률 반항성 장애의 유병률은 표본 집단의 특성과 평가 방법에 따라 2~16%로 보고되고 있다. 5. 경과 반항성 장애는 보통 8세 이전에 분명해지고, 청소년 초기를 넘기지는 않는다. 반항적 증상은 흔히 집에서 나타나지만 시간이 자남에 따라 다른 장면에서도 나타날 수 있다. 발병은 전형적으로 점진적이며 흔히 몇 개월 또는 몇 년의 경과를 거치면서 나타난다. 반항성 장애가 품행장애보다 발달적으로 먼저 일어난다. 6. 가계 양상 반항성 장애는 적어도 부모 가운데 한쪽 부모가 기분장애, 반항성 장애, 품행장애, 주의력-결핍 및 과잉행동장애, 반사회성 인격장애, 또는 물질 관련 장애를 갖고 있을 경우보다 발병율이 높다. 이에 더하여, 일부 연구에 의하면, 우울장애가 있는 모친이 반항적 행동을 가진 자녀를 갖기 쉽다고 시사되고 있지만, 모친의 우울이 자녀의 반항성 장애의 결과로 초래된 것인지 아니면 반항성 장애를 야기 시킨 것인지는 분명하지 않다. 반항성 장애는 심각한 가정불화가 있는 가정에서 보다 흔하다. 7. 감별 진단 반항성 장애가 있는 개인의 파괴적 행동은 품행장애가 있는 개인에 비해 덜 심각하고, 전형적으로 사람이나 동물에 대한 공격, 재산 파괴, 절도 또는 사기 행동을 포함하지 않는다. 반항성 장애의 모든 특징이 품행장애에서 흔히 존재하기 때문에, 만일 품행장애의 진단 기준에 맞는다면 반항성 장애는 진단 내려져서는 안 된다. 반항적 행동은 소아와 청소년에서 나타나는 기분장애와 정신증적 장애의 부수적 특징이므로, 만일 증상이 기분장애나 정신증적 장애 기간 중에만 일어난다면, 별도로 진단되어서는 안 된다. 반항적 행동은 또한 주의력-결핍 및 과잉행동장애에서 부주의와 충동 때문에 초래되는 파괴적 행동과 구별되어야 한다. 두 가지 장애가 함께 일어난다면, 두 진단을 모두 내려야 한다. 정신지체가 있는 개인에서의 반항성 장애는 정신지체의 개인과 나이, 성별, 심각도가 동등한 수준에 있는 다른 개인들에게서 흔히 관찰되는 정도보다 반항적 행동이 더 심각한 경우에만 진단되어야 한다. 반항성 장애는 언어 이해 장해로 인해 지시에 따르지 못하는 경우와 구별되어야 한다(예: 청력 손실, 혼재 수용-표현성 언어장애). 반항적 행동은 일부 발달 단계에서의 전형적인 특징이다(예: 초기 소아기와 청소년기). 반항성 장애의 진단은 나이가 비슷하고 동등한 발달 수준에 있는 다른 사람에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 반항적 행동이 더 빈번하고 더 심각한 결과를 초래하고, 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 심각한 장해를 일으키는 경우에만 고려되어야 한다. 청소년기에 새로 발생한 반항적 행동은 정상적인 개인화 과정에서 초래된 행동일 수 있다.