전략적가족치료의 이해

-가족의 반복되는 역기능적인 행동에 직접적인 개입으로 변화를 유도하는 접근

-MRI 상호작용모델, 헤일리의 전략적 구조주의 모델, 밀란의 체계적 모델의 세 가지가 있으며, 베이트슨의 순환적 인식론에 영향을 받았으나 핵심개념과 개입방식에서 차이가 있다

 

◆ 발달배경

1.MRI 상호작용모델

-베이트슨, 잭슨, 헤일리, 바츠라비크 등

-의사소통 연구와 에릭슨의 역설적 접근을 접목, 반복적이며 부정적인 가족의 영속적 주기를 깨뜨리는데 초점을 둔 문제해결 중심의 단기전략모델 개발, 치료회기는 10회 미만

-1990년대 이후 협동적 치료와 인지적 변화를 추구하는 흐름에 합류, 포스트모더니즘식 치료방법을 절충하고 있음

-문제 접근법: ① 같은 해결방법에 고착되어 문제를 유지하는 정적 피드백 고리 확인

② 역기능적 상호작용을 유지하는 가족규칙(or frame) 파악

③ 파악된 가족규칙을 변화시킬 수 있는 전략 모색

 

2. 전략적 구조주의 모델

-헤일리는 의사소통 메시지에 내재된 통제와 권력투쟁에 주목하여 가족의 역동을 관찰함

-증상행동은 다른 가족원에 대한 부적응적 통제전략으로 봄

-증상을 유지시키는 가족의 위계와 조직(구조적 질서)에 관심을 두고 전략적 기법을 활용

-역기능적 가족의 경우, 위계구조가 혼란하여 세대 간 권력 순서가 거꾸로 놓여 있거나 세대 간 연합의 특징이 있고, 가족체계의 항상성에 집착하므로 치료적 이중구속 상황에 빠지게 하여 증상을 자발적으로 포기하도록 유도함

 

3. 밀란 모델

-파라졸리, 보스콜로, 체친, 프라타 등이 시도. 체계적 가족치료모델로 불림

-증상을 가진 가족의 ‘게임규칙’에 초점을 두고 역설적 접근을 시도함

-상담은 한 달에 한 번 10회 정도로 이루어지고, 네 명의 치료자가 한 팀이 되어 한 회기 를 다섯 단계로 진행(장시간 단기치료 long brief therapy)

-후기 밀란 모델은 인식론적 오류에 빠져있는 역기능적 가족의 고착되어 있는 그릇된 신념체계에 개입, 가족체계에 새로운 정보를 유입시켜 가족을 변화시킴

-치료자는 중립적 위치에서 가족게임의 규칙을 파악하고, 협조적인 방식의 순환질문을 통해 가족원이 스스로의 인식론을 검토하여 새로운 신념체계를 도입하도록 유도

-해결중심 접근과 이야기 치료의 토대를 마련하며 가족치료의 발전을 촉진시킴

 

◆ 주요개념

1) 의사소통의 공리

① 모든 행동은 어느 수준에서 의사소통이다

② 모든 의사소통은 내용과 관계의 측면을 가진다

③ 의사소통이 이루어지는 관계는 대칭적이거나 보완적 관계이다

④ 마침표는 의사소통의 중요한 측면이다

⑤ 의사소통에 대한 의사소통(상위의사소통)이 중요하다

 

2) 가족항상성

-끊임없이 변화하는 가족 내외의 환경에 적응하면서 일관성을 유지하고자 하는 기능

-역기능적 가족은 가족항상성을 안정된 방향으로만 유지하려는 경향이 강함

 

3) 이중구속(double-bind)

-힘을 가진 발신자가 의사소통을 할 때 모순된 메시지를 보내는 역기능적 의사소통 형태

e.g., 상반된 ‘언어적(괜찮아)’ 메시지와 ‘비언어적(얼굴 찌푸림)’ 메시지

 

4) 피드백 고리

-체계를 통제하는 방법으로 과거 행동에 대한 결과를 다시 그 체계에 전달해주는 것.

가족원들이 서로 정보를 교환하면서 행동을 통제하거나 확장하는 방식

-정적 피드백 고리: 현재 상태를 벗어나 새로운 변화를 시도함

부적 피드백 고리: 변화에 저항해 기존의 상태로 가족을 졸아오게 함

e.g.,역기능적 가족: 새로운 시도(정적 피드백)→ 상황의 악화→당황→기존 방식 복귀(부적 피드백)

-가족의 변화는 행동이 바뀌는 일차적 변화와 가족체계의 규칙이 바뀌는 이차적 변화가 있음

 

5) 가족규칙

-일정한 가족기능이 시간을 거쳐 반복됨으로서 갖는 가족행동을 제한하는 관계적 합의

-명시적 규칙과 암묵적 규칙

-상위규칙은 가족원이 가족규칙을 어떻게 유지하고 변화시킬 것인가에 대한 규칙

e.g.,역기능적 가족일수록 상위규칙을 가지고 있지 않고, 경직된 현상유지 경향이 강한 가족일수록 가족규칙을 언급하거나 변경할 수 없다는 강력한 상위규칙을 가짐

 

6) 권력과 위계(power and hierarchy)

-가족을 포함한 모든 대인간 상호교류는 관계를 정의하기 위한 권력투쟁(헤일리)

-권력투쟁에 관한 가족관계의 파악이 치료목표 설정과 개입방식을 계획할 수 있게 한다

-증상은 가족의 항상성을 유지하기 위한 기제이며, 관계를 통제하기 위한 IP의 전략이다

e.g., 적대적 갈등관계의 부부는 자녀의 증상에 매달림으로서 결혼관계 유지

아내의 불안발작 증상은 남편이 곁에 있도록 통제하는 전략으로 작동

-윗세대가 더 많은 권력과 통제를 가지고 규칙을 집행할 수 있어야 기능적이다(헤일리)

-가족은 세대간 구조와 경계를 분명히 갖고 서로 침범하지 말아야 기능적이다(헤일리)

-인간의 딜레마는 사랑과 폭력간의 투쟁 때문에 발생하며 자신의 위치에서 보호와 관심의 역할을 수행할 때 기능적이다(매더네스)

 

7) 가족게임(family game)

-역기능적 가족이 서로 힘을 얻기 위해 가족게임을 하며, 증상은 게임을 의미한다

-가족이 오랜 시간에 걸쳐 만들어온 의사소통 규칙과 관계규칙을 유지하기 위한 복잡한 가족 상호작용

◆ 치료목표 및 치료과정

1. 치료목표

-제시된 문제를 해결하는 것

-증상행동의 제거와 같은 일차적 변화 뿐 아니라 가족체계의 변화를 포함하는 이차적 변화, 그리고 증상과 관계된 사회관계망까지 포함

-문제의 정확한 규명, 내담자가 기대하는 구체적인 변화 목표를 설정, 중간 목표를 설정

 

2. 치료과정

-전략적 치료 과정은 구조화된 방식으로 세 단계로 진행됨

①문제의 정의, ②목표 설정, ③목표 달성을 위한 치료적 개입

 

1) 문제정의하기

-가족원 소개, 가족의 상호작용 관찰(세대 간 위계 관계에 주목)

-문제에 대한 정보 얻음, 아버지 혹은 영향력 있는 가족원에 질문, 치료자는 의사소통의 과정에 주목할 것

-문제에 대한 다양한 관점의 교환, 문제(증상)의 재현을 요구하고 관찰

2) 목표설정하기

-가족원 개개인이 문제를 어떻게 보는지를 파악하고 문제를 정의한다

-증상이 가족관계에서 보복적 성격을 가질 가능성을 고려하며 증상이 가족원을 어떻게 통제하는지에 대해서도 평가

-세대간 연합, 동맹, 거리감 등의 질문을 통해 예비가설을 수립하고 확인, 수정해나감

3) 개입하기

-역기능적 연쇄과정을 수정할 수 있는 작지만 의미있는 개입을 계획

-직면이나 설명대신 우회적인 역설적 개입을 통해 과제 혹은 지시를 하여 회기와 회기 사이의 변화를 유도함

-개별적인 맞춤형 전략을 세운다

-내담자의 강점을 찾아 문제해결에 활용하며 내담자의 변화에 대한 동기를 유발

-역설적 개입의 지시, 은유적 언어의 사용, 역설적 개입, 시련 기법 등 다양한 방식으로 치료적 이중구속 상황(내담자가 증상을 스스로 포기하거나 증상을 스스로 통제할 수 있음을 인정할 수 밖에 없는 모순적 상황)에 속박되게 함

-가족들에게 15분 이상의 논쟁은 허락하지 않으며 ‘관찰팀’과 함께 작업을 하기도 함

 

◆ 치료자 역할 및 치료기법

1. 치료자 역할

-‘전략가’로서 치료로 인한 변화에 대한 직접적인 책임을 진다

1) 전략적 기술: 직접적 지시 또는 역설적 우회

2) 활동성과 강한 책임감: ‘재명명’으로 긍정적 측면 인식

3) 통제와 권위의 유지: 편안하고 융통성있는 권위 유지

4) 팀 접근: 치료팀과 가족의 공개적 상호작용

5) 밀란 치료자의 중립성

 

2. 치료기법

-핵심적 기법으로 ‘역설적 개입’(paradoxical intervention)‘을 사용하며 핵심은 ‘통제’’로 다른 치료적 방법이 효과가 없을 때 사용하는 것이 좋음

-밀란 모델은 순환적 질문, 긍정적 의미부여, 의식, 불변의 처방 등 차별화된 기법 사용

-치료자는 ‘증상처방’을 통해 내담자의 통제밖에 있다고 생각되던 문제행동을 내담자의 통제 안으로 끌어들여서 가족 스스로 증상을 통제할 수 있도록 하기 위한 치료적 이중구속의 상황을 만듦(‘변화하라!’ 와 ‘변화하지 말라’는 메시지가 동시에 주어짐)

-가족원의 행동을 관찰한 후 그대로 행동하도록 지시함

-역설적 개입을 위한 단계: 재정의(증상을 긍정적 의미로 재명명), 처방(간단하나 수용하기 어려운 증상처방), 제지(가족이 너무 빨리 변화하는 것을 견제)

1) 증상 처방: 내담자에게 증상행동을 자발적으로 계속하도록 격려하는 지시나 과제 줌

e.g.,권위적인 남편에게 아내에게 더욱 지배적으로 행동하도록 지시를 내림

2) 고된 체험(ordeal technique) 기법: 증상이 나타날 때마다 내담자가 괴로워하는 일을 수행하도록 지시하는 직접적이며 처방적인 개입. 운동, 숙제, 독서,다이어트 등

e.g.,고부갈등 며느리에게 시어머니에 대한 부정적 생각이 들 때마다 비싼 선물을 드리도록 함

3) 위장기법: 내담자가 증상을 가진 ‘척하고’ 부모는 도와주는 ‘척하는’ 연극적 기법

놀이를 즐기는 기분으로 저항을 우회시킴(매더네스)

e.g.,분노발작 어린이에게 ‘헐크놀이’를 하게 하고 아이가 흉내를 잘 내면 어머니는 돕는 ‘척’함

4) 은유기법: 문제를 밝히는 것에 대해 꺼려하는 경우 비유나 이야기를 통해 변화 유도.

행동 목표 정한 후 유사하지만 좀 더 쉬운 행동(은유적 행동)을 선택하여 실행

e.g.,성적 문제로 갈등 겪는 부부에게 먹는 행위로 비유하여 대화하고 생각하게 함

5) 긍정적 의미부여: 문제를 지속시키는 가족의 행동을 재구성하는 방법. 밀란모델

6) 순환 질문(circular questioning)

-밀란 모델만의 독특한 기법

-가족원에게 돌아가면서 가족 상호작용이나 가족관계에 대해 이야기하게 하는 대화기법

-내담자로 하여금 자신을 관계적 맥락에서 바라보게 하는 관계질문 기법

7) 의식(ritual): 일정한 의식을 만들어 게임을 하게 함으로서, 가족게임을 과장되게 인식 하도록 하는 기법. 밀란 모델

8) 불변의 처방: 역기능적 가족의 ‘게임’에 유사성이 있음을 발견하고 가족으로 하여금 그에 대한 대항방식을 형성, 게임을 중단하도록 함.

 

※정신분열증 및 거식증 가족에서 일어나는 보편적 단계

①부부관계에서 교착상태 계속됨

②부모가 자녀를 끌어들임

③자녀는 약한 쪽 부/모를 편들어 강한 쪽 부/모를 통제하기 위한 증상을 발달시킴

④약한 쪽 부/모는 자녀 대신 강한 쪽 부/모의 편을 듦

⑤자녀는 배신당했다고 생각해서 증상을 심화시켜 강한 쪽 부모를 파멸시키기로 하고 약한 쪽 부/모에게 어떻게 해야 하는지를 보여줌

⑥가족체계는 증상행동을 중심으로 안정화됨

 

-위 단계에 근거해 ‘불변의 처방’ 기법을 적용함

-부모의 동맹을 강화하고 다른 가족연합을 해체함으로써 가족의 경직되고 파괴적인 상 호작용에서 벗어나도록 유도함